העדר רשומה רפואית

רישום רפואי תקין הוא אבן יסוד בטיפול רפואי איכותי ובטוח. כאשר רשומה רפואית חסרה או לקויה, המטופל עלול להיפגע באופן חמור – ולעיתים המצב מהווה רשלנות רפואית בפני עצמו. במאמר זה נסקור את החובות החוקיות של הגורמים הרפואיים, את הסכנות הנובעות מהיעדר רישום תקין ואת הזכויות העומדות לרשותכם כמטופלים.

החובות החוקיות: מה מחייב החוק הישראלי?

בחוק הישראלי נחקקו מספר סעיפים אשר מסדירים את אופן ההתנהלות של מוסד רפואי כלפי מטופל. בין היתר בחוק זכויות החולה, סעיף 17, נקבע כי הרופא והמוסד הרפואי חייבים לנהל רישום רפואי מסודר ומפורט של כלל הטיפולים הרפואיים, הבדיקות, חוות הדעת, הייעוציים וכמובן תלונותיו של המטופל. הגורם המטפל, בין אם הוא רופא פרטי או מוסד רפואי, חייבים להיות ברי יכולת להמציא למטופל או למיופה כוחו בבוא העת את תיקו הרפואי על כל נספחיו.

רישום רפואי תקין, מחייב לתעד את הטיפול הרפואי ברשומה רפואית אשר תכלול כמובן את פרטיו האישיים של המטופל, לרבות עברו הרפואי, את אבחון מצבו הנוכחי והוראות הטיפול העתידיות. האחריות בגין הרישום התקין מוטלת על כתפיהם של המטפל ושל המוסד הרפואי.

מה חייב להיכלל ברשומה הרפואית?

על פי החוק, הרשומה הרפואית חייבת לכלול:

• פרטים אישיים מלאים – שם המטופל, מספר זהות, כתובת ופרטי קשר
• היסטוריה רפואית מקיפה – מחלות קודמות, ניתוחים, אלרגיות ותרופות קבועות
• בדיקות ותוצאותיהן – בדיקות דם, הדמייה, ביופסיות וכל בדיקה רלוונטית
• אבחנות והערכות רפואיות – אבחנה דיפרנציאלית ושיקולי האבחון
• תיעוד הטיפול – תרופות שניתנו, הוראות טיפול ומעקב
• הסכמות מדעת – תיעוד הסבר הסיכונים והסכמת המטופל
• המלצות למעקב – הוראות לטיפול המשך ובדיקות עתידיות

מדוע רישום רפואי חיוני? הסכנות הרפואיות

מעבר לחשיבות הרישום כלפי המטופל, רישום מלא את מהלך הטיפול, יסייע בעיקר לרופאים בעתיד. הרי לולא רישום מלא ומפורט, לא ידעו הרופאים שיטפלו במטופל בעתיד, מהו עברו הרפואי וכפועל יוצא ייתכן סיכוי גבוה שהטיפול שיקבל עלול לפגוע בו ו/או לא להתאים לו. כך לדוגמא כאשר רופא אחד ימליץ על טיפול מסוג כזה ורופא אחר ימליץ על טיפול תרופתי אחר ונטילת שתי הטיפולים התרופתיים במקביל עלולה להוות סכנה בריאותית בעבור המטופל, כמו כן, אלרגיות לתרופות מסוימות שלא יצוינו ברשומה הרפואית של המטופל.

דוגמאות לסכנות הנובעות מהיעדר רישום תקין:

אינטראקציות תרופתיות מסוכנות – כאשר רופא לא יודע אילו תרופות המטופל נוטל, הוא עלול לרשום תרופה הגורמת לאינטראקציה מסוכנת עם התרופות הקיימות.

אבחון שגוי או מושהה – ללא מידע על בדיקות קודמות ותוצאותיהן, רופא עלול לפספס אבחון חשוב או לחזור על בדיקות מיותרות.

טיפול כפול או סותר – מטופל עלול לקבל טיפולים המנוגדים זה לזה מרופאים שונים שאינם מודעים לטיפולים האחרים.

התעלמות מאלרגיות – אי תיעוד אלרגיות עלול להוביל למתן תרופות או חומרים הגורמים לתגובה אלרגית חמורה.

הפסיקה הישראלית: העדר רישום כרשלנות רפואית

פסיקת בתי המשפט בישראל ייחסה להיעדר רשומה רפואית מספקת, כעילה המעידה על התנהגות רשלנית במתן טיפול רפואי. בתי המשפט קבעו בעבר כי הרשלנות הרפואית מתגבשת כבר מעצם ניהול לקוי של רישומים רפואיים.

עקרון היפוך נטל הראייה

כיום, לפי סדרי הדין הישראליים, היעדר של רישום רפואי, מעביר את נטל ההוכחה מכתפיו של התובע אל הנתבע. אין ספק שמצב שכזה, יעמיד את הנתבע בעמדה נחותה מזאת של התובע מה שמקנה לתובע יותר סיכויי הצלחה בתביעתו. העברת נטל הראייה, כאשר אין בידיו של המטופל מלוא המידע הרפואי בעניינו, הינה אחת מהטענות הנפוצות בדיונים משפטיים העוסקים ברשלנות רפואית.

המשמעות המעשית של היפוך נטל הראייה היא שהמוסד הרפואי נדרש להוכיח שהטיפול היה תקין, כאשר היעדר רישום מקשה עליו להציג את גרסתו. בית המשפט עלול להסיק מסקנות שליליות מהיעדר התיעוד, וכתוצאה מכך סיכויי הצלחת התביעה של המטופל עולים משמעותית.

סוגי ליקויים ברישום הרפואי

רישום חסר או לא מלא

אחד הליקויים השכיחים ברישום הרפואי הוא אי תיעוד חלק מהטיפולים או הבדיקות שבוצעו במטופל. לעיתים מדובר בהחסרת מידע חשוב על תופעות לוואי או סיבוכים שנתגלו במהלך הטיפול, או באי רישום התלונות והדאגות שהביע המטופל במהלך הביקור הרפואי. ליקוי זה פוגע בחמרה ברצף הטיפולי ומונע מרופאים עתידיים לקבל תמונה מלאה על מצבו הרפואי של המטופל.

רישום מאוחר או בדיעבד

בעיה נוספת מתעוררת כאשר עדכון הרשומה מתבצע שעות או אפילו ימים לאחר הטיפול. מקרים כאלה כוללים שחזור אירועים מהזיכרון במקום רישום בזמן אמת, ובמקרים החמורים יותר – “תיקון” רשומות לאחר שהתעורר חשד לרשלנות. רישום מאוחר פוגע באמינות התיעוד ועלול להוביל להשמטת פרטים חיוניים.

רישום לא קריא או לא ברור

כתב יד שאינו ניתן לקריאה מהווה מכשול משמעותי בהעברת מידע רפואי בין הגורמים המטפלים. בנוסף, שימוש בקיצורים לא מובנים או לא מקובלים עלול ליצור בלבול ולהוביל לטעויות טיפול. מחיקות או תיקונים ללא חותמת וחתימה מעוררים חשד לגבי אותנטיות הרישום ויכולים לפגוע באמינותו המשפטית.

היעדר רישום מוחלט

המקרים החמורים ביותר הם אלה בהם לא קיים תיק רפואי כלל למטופל מסוים. לעיתים מדובר ב”היעלמות” תיקים רפואיים או חלקים חיוניים מהם, או באי שמירת רשומות לפי המועדים הנדרשים בחוק. היעדר רישום מוחלט מקשה ביותר על המטופל להוכיח את טיעוניו ומעמיד אותו במצב פגיע מבחינה משפטית.

זכויותיכם כמטופלים

הזכות לעיון בתיק הרפואי

כל מטופל זכאי לעיין בתיקו הרפואי ולקבל העתק ממנו. הזכות כוללת קבלת העתק מלא מהתיק תוך חמישה עשר יום מיום הבקשה, כמו גם זכות לקבל הסברים מקצועיים על התוכן הרפואי המתועד. בנוסף, קיימת למטופל אפשרות לתקן טעויות או אי דיוקים שהוא מזהה ברשומה הרפואית שלו.

הזכות לרישום תקין

המטופל זכאי לדרוש רישום מלא ומדויק של כל הטיפולים שקיבל, כולל תיעוד מפורט של תלונותיו ודאגותיו שהביע במהלך הביקור הרפואי. כמו כן, הוא זכאי לרישום ברור וקריא של כל המידע הרפואי הרלוונטי למצבו, ללא קיצורים לא מובנים או כתב יד בלתי קריא.

הזכות לשמירת הרשומות

המוסדות הרפואיים מחויבים לשמור תיקים רפואיים של מטופלים מבוגרים למשך חמש עשרה שנים מתום הטיפול. לגבי קטינים, התיקים נשמרים עד שהמטופל מגיע לגיל עשרים וחמש או למשך שמונה שנים מסיום הטיפול, לפי המאוחר מביניהם. רשומות של מקרי מוות נשמרות למשך עשרים שנים.

כיצד להגיב למקרי רישום לקוי?

שלבים ראשוניים

הצעד הראשון שמומלץ לנקוט הוא בקשת עיון בתיק הרפואי, זכות העומדת לכל מטופל. לאחר קבלת התיק, יש לזהות את הליקויים ולסמן מה חסר או לא מדויק ברישום. בשלב הבא מומלץ לפנות למוסד הרפואי ולהגיש תלונה פנימית תחילה, תוך מתן הזדמנות למוסד לתקן את הליקוי.

פנייה לרשויות

במקרים בהם התגובה הפנימית של המוסד אינה מספקת, ניתן לפנות למשרד הבריאות ולהגיש תלונה מפורטת למחלקת הפיקוח. במוסדות ציבוריים ניתן גם לפנות לנציב תלונות הציבור, ובמקרים הנוגעים לרופאים פרטיים ניתן לפנות לוועדה הרפואית המוסמכת.

פנייה לייעוץ משפטי

במקרים חמורים של רישום לקוי שגרם לפגיעה ממשית במטופל, מומלץ בחום להתייעץ עם עורך דין המתמחה ברשלנות רפואית. הייעוץ המשפטי יכול לעזור להעריך האם הליקוי ברישום מהווה רשלנות משפטית, מה הנזקים הקונקרטיים שנגרמו כתוצאה מהליקוי, והאם קיימים יסודות לכדאיות הגשת תביעת פיצויים.

מניעת בעיות רישום רפואי

כמטופלים פעילים

מומלץ להכין רשימה מעודכנת של כל התרופות הקבועות והזמניות ולהביא אותה לכל פגישה רפואית. כמו כן, חשוב לשמור על רשומות אישיות הכוללות תיעוד של תאריכי ביקורים, תוצאות בדיקות חשובות ומהלכי טיפול. בנוסף, מומלץ לשאול ולוודא שהרופא מתעד כראוי את התלונות והטיפול שניתן, ולבקש להכין העתקים של תוצאות בדיקות משמעותיות.

זכות האתגר והתיקון

אם גיליתם שגיאות או אי דיוקים ברשומה הרפואית שלכם, חשוב להודיע מיד למוסד הרפואי ולדווח על כל אי דיוק שהתגלה. יש לבקש תיקון בכתב ולוודא שהתיקון מתועד כראוי במסגרת התיק הרפואי. לאורך כל התהליך מומלץ לשמור על תיעוד מפורט של כל השלבים והתכתובות עם המוסד הרפואי.

סיכום

העדר רישום רפואי תקין אינו רק ליקוי טכני – הוא עלול לסכן את בריאות המטופל ולהוות רשלנות רפואית בפני עצמו. החוק הישראלי מעניק למטופלים זכויות חשובות בתחום זה, והפסיקה מכירה בחומרת הבעיה על ידי היפוך נטל הראייה במקרים של רישום לקוי.

כמטופלים, חשוב שתכירו את זכויותיכם ותהיו פעילים בשמירה על התיעוד הרפואי שלכם. במקרה של חשד לרשלנות רפואית הנובעת מרישום לקוי, מומלץ להתייעץ עם עורך דין רשלנות רפואית מומחה בתחום שיוכל להדריך אתכם בתהליך המשפטי ולעזור לכם לממש את זכויותיכם.

---

הצהרה: המידע במאמר זה מוגש לידיעה כללית בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. לייעוץ משפטי מקצועי ומותאם למקרה הספציפי שלכם, פנו למשרד עורכי דין מתמחה ברשלנות רפואית.