באילו מקרים ביטוח סיעודי נותן כיסוי ביטוחי

ביטוח סיעודי מכסה פגיעות תפקודיות או נפשיות, ומסייע לאנשים מבחינה טיפולית וכספית. המאמר יפרט באילו מקרים הביטוח הסיעודי מעניק כיסוי ומהי גמלת הסיעוד.

המקרים בהם ביטוח סיעודי מעניק כיסוי

כיסוי פוליסה ביטוחית במקרים סיעודיים נקבעת על ידי שלושה תפקודים לקויים מתוך שישה: קושי בהליכה, קימה ושכיבה, קושי בהתלבשות והתפשטות, קושי באכילה, קושי ברחצה, אי שליטה בסוגרים ותשישות נפשית. כשמדובר בתשישות נפשית מתייחסים לאנשים שלקו בדמנציה או אלצהיימר ונפגעו מבחינת כושר ההתמצאות, הזיכרון, השיפוט וההבנה. הליקויים התפקודיים עלולים לקרות כתוצאה של מספר סיבות:

• בעקבות החמרת מחלה קיימת
• בעקבות תאונת דרכים או תאונת עבודה
• בעקבות רשלנות רפואית

מימוש גמלת הסיעוד

בדרך כלל נוטים לחשוב שרק אדם מבוגר זכאי לסיוע סיעודי, אך ישנם מקרים רבים ומצערים בהם אנשים צעירים הגישו תביעות סיעוד בעקבות התרשלות רפואית. למשל, כאשר הרופאים אינם מאבחנים נכון את המחלה והטיפול מזיק למטופל הצעיר מבחינה תפקודית, או מקרים בהם הייתה רשלנות בהריון, במתן תרופות שגוי ועוד. במקרים הללו ניתן אף להגיש תביעה באמצעות עו”ד רשלנות רפואית למערכת בתי המשפט ובמקביל לתבוע את הביטוח הלאומי, קופת החולים או הביטוח הפרטי על מנת לקבל את הסיוע על פי כיסוי הפוליסה. מימוש ביטוח סיעודי במוסדות כמו קופת חולים או ביטוח לאומי נקבע כאשר נפגעים מבחינה תפקודית לפחות ב- 50% וכיסוי של ביטוח פרטי הוא במקרה של פגיעה תפקודית מ- 76% ומעלה.

האם ניתן לתבוע מספר פוליסות סיעוד?

ישנם אנשים שעשו ביטוחי סיעוד בקופת החולים ובביטוח הפרטי בנוסף לביטוח לאומי. חשוב לבדוק, במקרה ויש כמה פוליסות של סיעוד, שמצוין בפוליסה של הביטוח הפרטי שהפיצוי הכספי במקרה של תביעה לא מותנה בפיצוי תגמולים ממקורות אחרים. במקרים של שיפוי אי אפשר לקבל פיצוי גבוה ולכן התשלום ממקור אחר יקוזז מהפיצוי לו זכאי התובע לפי הפוליסה. לפיכך, לפני שתובעים את גמלת הסיעוד מביטוח לאומי, ביטוח פרטי או מקופת חולים מומלץ שעורך דין יבדוק את הפוליסה ויעניק את הייעוץ הנכון. במקרים בהם תובעים גמלת סיעוד עקב הרשלנות הרפואית, חובה להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום זה גם לגבי הפוליסה הסיעודית.

כיצד מקבלים את הגמלה?

לאחר שנציג מטעם ביטוח לאומי קובע את דרגת התפקודים הלקויים שיכולה להגיע עד ל-6 נקודות, ניתן לקבל את הגמלה באמצעות סיוע טיפולי שהמינימלי הוא 5 וחצי שעות טיפוליות או 1,400 ₪ לחודש והמקסימלי הוא 30 שעות טיפוליות או 26 שעות בסיוע של עובד זר. ניתן להמיר מתוכם 10 שעות עבור קצבה כספית חודשית באישור של ביטוח לאומי. דרך הביטוח הסיעודי של קופות החולים או הביטוח הפרטי ניתן לקבל קצבה חודשית בין אם נמצאים במוסד שיקומי ובין אם בבית ובמקים רבים גם לכל החיים.